压力性损伤是世界范围内的难题。近年来，其名称也经历了从最初的“褥疮”，演变为后来的更为人熟识的“压疮”、“压力性溃疡”，再到现在的“压力性损伤”。压力性损伤是发生皮肤和/或皮下软组织的局限性损伤，表现为表皮完整或开放性伤口，可能伴有疼痛，通常发生在骨隆突处，或应用医疗设备处。压力性损伤作为一种严重的并发症，不仅对生活质量有影响，而且在整个治疗过程中医疗资源花费非常大，甚至会危及生命。尽管不是所有的压力性损伤都可以避免，但根据我国现有压为性损伤预防指南一致推荐，压力性损伤危险因素的准确辨识与预防干预是制定防治策略中最关键的步骤。笔者旨在详细介绍压力性损伤的病因与干预措施，帮助预防或减轻已经发生压力性损伤的严重程度，达到减轻痛苦、促进舒适，降低医疗负担等现实意义。

1??压力性损伤的病因及预防

1.1??压力

引起压力性损伤最重要的原因是持续的压力作用，即物体垂直作用在单位面积上的力。病人由于种种原因发生肢体移动、活动受限、感知觉障碍时，局部组织若长时间受压会导致微循环障碍，影响血液流动，引起软组织局部缺血、缺氧、代谢障碍，终致组织细胞变性、坏死而发生压力性损伤。日常护理中，我们可以通过扩大受压面积和减少受压时间两条途径来达到预防的目的。如定期翻身（变换体位）、预防性使用敷料、选择合适支撑面（如气垫床）等。

1.2??剪切力??

相较于压力，大家对于剪切力可能会比较陌生，然而其比垂直方向的压力更具危害性。其概念是当身体下滑时，在皮肤和相邻物体表面之间产生的一种阻止滑行的机械力。剪切力作用于皮肤深层组织，例如当深筋膜和骨骼一起移动时，皮肤外层（表皮和真皮)保持不动，即可使真皮和深筋膜之间的血管和淋巴系统发生拉伸、扭曲和撕拉，阻断局部的血流，导致血栓和毛细血管阻塞。因其发生的特殊条件，剪切力与体位有密切的关系，常发生在半坐卧位或坐轮椅时。根据指南推荐，对老年、疲乏体弱、瘫痪等高危人群每次半坐卧位或坐位时间不宜超过30分钟，床头抬高不宜超过30°，必要时可以在足部或腿部放置支撑物，防止身体下滑。若因病情需要必须抬高床头时，可在尾骶部垫支撑物，架空尾骶部，以臀部丰富的皮下脂肪代替骶骨承担身体重量。?

1.3??摩擦力

摩擦力是发生在两个互相接触、来回移动表面之间的机械力，如皮肤与衣服、被褥、坐垫等之间因相互移动而产生的力。摩擦力的危害主要作用于皮肤表面，会引起表皮的机械性损伤、局部皮温升高、皮肤屏障作用受损等，增加了压力性损伤发生的危险性和易感性，因此对摩擦力的预防需引起足够的重视。摩擦力常发生在搬动病人时的拖、拉、拽等动作，或床铺不平整、多皱褶、有渣屑异物时。此外，摩擦力的大小随皮肤的潮湿程度而改变，少量出汗的皮肤摩擦力反而大于干燥皮肤，而大量出汗时则可降低摩擦力。因此，在日常护理中，我们应定时检查床铺的整洁度和皱褶情况，使用身体乳保持干燥皮肤的湿润度，对于多汗病人，不主张使用爽身粉，担心粉剂吸收汗液后，变成粗大的颗粒，增加摩擦力的同时还堵塞毛孔，影响皮肤呼吸。帮助病人移动、调整体位时，采取多人抬空搬运的方法，有条件可借助辅助设备如床单或吊架等。

1.4??潮湿

前文已经提到了皮肤潮湿度与摩擦力的关系，其实潮湿本身就是引起压力性损伤的另一重要因素。当完整皮肤持续暴露在过度潮湿的条件下，会引起皮肤和结缔组织浸润，皮肤的拉伸强度、弹性和光泽度下降，削弱角质层的屏障功能，终致皮肤破溃，诱发压力性损伤和感染发生。除了全身多汗的病人，我们需要关注局部的过度潮湿，如大小便失禁、引流液浸渍、伤口大量渗液等。其中，大小便等排泄物含有更多细菌、毒素及酶类，对皮肤的危害更大，老年人及急危重病者多见。日常除了在每次皮肤污染时及时清洗，更换干净衣物、床单外，可以使用皮肤保护剂保护局部皮肤，避免热水及用力擦拭。近年来，因种种不利于皮肤健康的原因，一些理念与措施逐渐被摒弃，如按摩骨隆突处、烤灯治疗、厚涂凡士林、氧化锌膏等油性剂等。

1.5??营养

营养不良可导致人体组织器官功能（尤其是免疫系统、骨骼肌和呼吸肌)、调节应激期代谢变化能力减弱，是导致压力性损伤发生的内因，也直接影响伤口愈合的进度。因此，保持良好的营养状态对压力性损伤防治具有重要意义。营养摄入不足、短期体重减轻或消瘦的病人皮下脂肪减少，蛋白质合成减少，会增加压力性损伤发生的概率。营养不良和脱水的病人，皮肤会伴有不同程度的干燥和肿胀，加剧压力性损伤的发生风险。良好的膳食是改善营养状况、促进全面愈合的重要条件，包括胃肠功能调理及提高食欲，给予高蛋白、高热量、高维生素，富含钙、锌等饮食。病情允许的前提下，每次协助病人变换体位后可摄入水分和食物。根据不同病情选择、联合不同方法，如经口、肠内途径（鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管或空肠造瘘管）与肠外途径（外周静脉和中心静脉)补充营养，满足整体营养需求。

1.6??精神压力与负性心理

压力性损伤的防治除了关注整体身体状况的变化，心理健康也不容小觑。严重的消极情绪如抑郁、焦虑等，可引起机体的应激反应，免疫系统抵抗力下降，为压力性损伤的发生提供机会。压力性损伤伤口难愈也是一个心理应激原，尤其是3期、4期压力性损伤。因愈合周期长、治疗费用高，容易导致病人产生心理应激反应，影响治疗的依从性、食欲、睡眠、生活方式和免疫功能。日常可通过功能按摩、抚触、皮肤护理等机会加强沟通，舒缓病人的应激情绪。伤口治疗期，及时反馈有益信息，如成功的病例资料、伤口积极变化的照片、共同讨论治疗方案调整等，提高治疗的配合度和信心。

2??压力性损伤的好发部位

日常生活中，压力性损伤多发生于身体缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与体位有密切的关系。

2.1??仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱、尾骶部及足跟，尤其好发尾骶部。

2.2??侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧及内外踝。

2.3??坐位：好发于坐骨结节。

作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院?普外科?奚蓓华